Os planos de saúde descobriram que apenas um pequeno porcentual de seus clientes responde, de fato, pela maior parte de seus custos. A AxisMed – empresa que presta serviço às operadoras – analisou a carteira de clientes de alguns planos de saúde e descobriu que só 10% eram responsáveis, em média, por 72% dos custos. A diminuição dos custos nas operadoras dos planos sempre privilegiou investimentos em tecnologia e controle de gastos com produtos. “Esqueceram de verificar por que as pessoas ficam doentes”, afirma o médico Alvaro Francisco Coutinho, diretor da AxisMed.
Não há milagre, nem ovo de Colombo, afirma. “Apenas, criamos um sistema para identificar o conjunto de doentes crônicos (nas carteiras dos planos), definindo a melhor maneira de monitorá-los para que não piorem e acabem no pronto-socorro, onde custam muito e nem sempre são bem tratados.”
A análise da carteira de clientes demonstra que apenas 1% da população de um plano responde por 35% dos custos. Outros 4% são responsáveis por 24%. Uma terceira faixa, composta por 5% em média dos usuários, responde por 13% dos custos. Todos, em graus diferentes, são os chamados “doentes crônicos”.
Planos de saúde, segundo Coutinho, têm três ferramentas básicas para administrar o risco de sua operação; primeiro, fazer a gestão da rede – selecionando médicos e clínicas que garantam boa prestação de serviço.
Depois, realizar uma gestão de acesso visando ao “uso adequado” da rede de serviços pelos consumidores dos planos. Por último, utilizam o instrumento da gestão de risco populacional.
Coutinho propõe que se agrupe a população de risco de cada plano oferecendo “tratamento diferenciado aos que não são iguais”, ou seja, os doentes crônicos.
O diretor da AxisMed garante que as operadoras dos planos ainda não tinham notado que só 10% do universo atendido era paciente de maior risco. Ele lembra que os planos não fazem esse tipo de gestão de risco populacional porque as operadoras desenvolveram uma “cultura eminentemente curativa” e, segundo ele, é necessário voltar o foco da atenção para o “preventivo, incluindo monitoramento”.
Coutinho afirma que é preciso desenhar um “novo modelo” para tratar os doentes crônicos, não só para diminuir custos dos planos – “e evitar que quebrem” – como para melhorar a assistência médica oferecida.