Uma decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) favorece os 40 milhões de usuários de planos de saúde no País, sendo 661,3 mil apenas no Distrito Federal. Trata-se de mais uma vitória dos usuários na verdadeira batalha que travam com suas seguradoras. A decisão é relativa a um caso específico, mas abre as portas para os demais consumidores que se sentirem lesados em seus direitos. Ela estabelece que a exclusão da cobertura, em princípio, de determinado procedimento médico-hospitalar fe -re a finalidade básica do contrato quando este é essencial para garantir a saúde e, algumas vezes, a vida do segurado.
No caso, o STJ decidiu que a Bradesco Seguros não pode cobrar o valor de R$ 1,9 mil de segurado como reembolso de valores pagos por procedimentos cirúrgicos que não estavam cobertos pelo seguro-saúde contratado por ele. A seguradora notificou o segurado para que ele lhe restituísse a importância de R$ 1.906,44, afirmando que os valores pagos a um hospital, onde foram realizados os procedimentos cirúrgicos para a retirada de nódulos mamários de sua mulher, dependente no plano, não estavam cobertos pelo seguro-saúde contratado.
O segurado contestou afirmando que o procedimento cirúrgico foi realizado com o consentimento da seguradora que, inclusive, efetuou o pagamento das despesas médico-hospitala-res. Assim, ajuizou uma ação contra ela. O juízo de primeiro grau concedeu uma liminar para determinar que a Bradesco Seguros se abstivesse de suspender, ainda que provisoriamente, a assistência médico-hospitalar, restabelecendo o direito do segurado e de sua família.
No mérito, confirmou a liminar e considerou inexistente o débito com a empresa. O Tribunal de Justiça de São Paulo, no julgamento da apelação, entendeu que o valor é devido à seguradora uma vez que a cobertura foi paga antes do diagnóstico e, agora, ela precisa ser reembolsada pelo segurado sob pena de enriquecimento ilícito.
Recurso
No recurso especial, o segurado afirmou ser abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura securitária despesas com o tratamento da "displasia mamária e ações fibrocísticas da mama", tanto mais quando a referida cláusula não está adaptada às exigências do Código de Defesa do Consumidor (CDC).
Para o ministro Luís Felipe Salomão, relator do processo, a garantia à saúde requer atendimento a qualquer mal que a prejudique, independentemente, é claro, do fato de ser obtida a cura, mas conferindo-se àquele que realiza um contrato para assegurar-se de riscos contra a saúde o acesso a todo o tratamento necessário a tanto.
"Em respeito à natureza ou ao fim primordial do contrato de seguro-saúde, ora em discussão, somado à necessidade de garantir maior efetividade ao direito à cobertura dos riscos à saúde, impossível não concluir pela invalidade da cláusula que exclui da cobertura os gastos efetuados com a cirurgia para extração de nódulos no espaçamento mamário, único procedimento capaz de descartar e/ou identificar o diagnóstico de câncer, investigado na beneficiária do contrato, nos termos do artigo 51 do CDC", afirmou o ministro.
Reajuste
Já
