Diferentemente do que julga o senso comum, os fatores críticos para a contratação de um plano de saúde não são apenas a solidez financeira da operadora, o padrão de atendimento, uma boa rede de prestadores credenciados e a viabilidade econômica entre o orçado e o custo proposto.
O entendimento do risco presente na população e a capacidade de diluição dos eventos de alto custo são pré-requisitos para qualquer estudo de viabilidade de um plano de saúde.
A falta de atenção a esse conceito tem sido responsável pelo insucesso de muitos contratos. Nesse sentido, a escolha da operadora tem de ser analisada contemplando-se também seus critérios de acessibilidade aos recursos.
Sob essa ótica, o nível de exigência da operadora para a liberação dos procedimentos que requerem controle tem impacto direto sobre o resultado financeiro do contrato, a chamada sinistralidade. Não obstante, é o tamanho da população que gerará maior ou menor poder de absorver eventos de alto custo, que estão, em sua maioria, ligados a internações hospitalares.
Num recente estudo que realizamos em nossa consultoria, cerca de 237 indivíduos saudáveis ou com utilizações médicas corriqueiras foram responsáveis, dentro do período de um ano de análise, pelo custeio das despesas advindas do tratamento ligado a doenças crônicas que exigiram intervenções cirúrgicas.
Isto significa que aproximadamente 0,42% dos indivíduos que venham a manifestar características de patologias crônicas podem evoluir, financeiramente, para o agravamento da "saúde financeira" de todo o contrato de assistência à saúde. É importante destacar que essa análise exclui os riscos programados – entenda-se os partos ou ainda outros tipos de cirurgia eletiva.
Portanto, fica a dúvida: qual o volume necessário para que uma população absorva seu próprio risco e, dessa forma, ela seja "auto-sustentável" no que se refere aos índices de sinistralidade?
A resposta a essa questão não pode vir desacompanhada de uma profunda avaliação do risco, levantamento do desempenho de anos anteriores, além da tabulação dos mapas de risco voltados a características ligadas ao histórico familiar, hábitos de alimentação, fumo, sedentarismo etc.
Acredito que o amadurecimento da interpretação desses fatores daria um novo impulso ao mercado de saúde suplementar, no qual o que conhecemos como risco será, em grande parte, mensurável e – por que não? – quantificável anteriormente à contratação.
Ainda com relação à solução dessa dinâmica (volume versus diluição do risco), não está distante a solução que contemplará, para efeito de contratação do benefício de saúde, a união de empresas com pequeno volume de usuários em conglomerados que possam negociar de forma coletiva seus benefícios, unificando políticas, práticas e custos dentro de um mesmo segmento de mercado.