O número de disputas judiciais no setor de saúde suplementar aumentou consideravelmente nos últimos três anos, segundo o advogado José Luiz Toro da Silva, que assessora operadoras de saúde. Somente em seu escritório o número de ações cresceu em torno de 30%. Entre os conflitos que aumentam a demanda pelo Judiciário está o embate entre as operadoras de planos de saúde e a Agência Nacional de Saúde (ANS) por conta do ressarcimento do atendimento de clientes no Sistema Único de Saúde (SUS).
O tema, que ainda não tem decisão de mérito no Supremo Tribunal Federal (STF), tem gerado diversas ações com decisões desencontradas nos Tribunais Regionais Federais. Mas, segundo o advogado, o Supremo deverá aceitar a argumentação de que esse repasse é inconstitucional e decidir favoravelmente às empresas do setor.
Segundo os dados da ANS, os processos gerados por conta dos atendimentos feitos pelo SUS entre fevereiro de
Os argumentos
De acordo com a argumentação do advogado, as operadoras não podem ser responsabilizadas por um direito do cliente em optar por ser atendido no SUS. Segundo ele, o ressarcimento fere o artigo 196 da Constituição Federal, que diz que "a saúde é direito de todos e dever do Estado".
Para o advogado, "o direito à saúde pública é assegurado pela constituição e não pode ser revogado apenas pela contratação de um plano privado", diz.
Além disso, segundo Toro, a ANS tem se baseado a cobrança em uma outra tabela, que não é usada pelo SUS . "O SUS tem uma tabela para calcular a dívida dos planos de saúde que tiveram seus conveniados atendidos pelo serviço público; mas os mesmos tratamentos custam muito menos quando o SUS vai pagar os hospitais que prestam serviço para a rede pública", explica.
A defesa também argumenta que a lei que rege as operadoras e planos de saúde não teria o status necessário para justificar a cobrança. Isso porque ela foi regulamentada com base na Lei Ordinária nº 9.656/98, e que, segundo ele, só poderia ser imposta por lei complementar.
De acordo com o advogado, a agência está cobrando inclusive ressarcimentos anteriores à publicação da lei que utilizam como base para a cobrança.
Para a Agência Nacional de Saúde, o ressarcimento constitui-se em uma relação criada por lei, entre operadoras e a ANS, em nada interferindo no direito constitucional de utilização do SUS, por isso não poderia ser derrubado pelo Supremo.
Entre as ações, há da Confederação Nacional de Saúde (CNS), sindicato máximo do setor, que entrou no Supremo Tribunal Federal, em dezembro de 1998, para tentar derrubar o reembolso. Mas até agora o caso não foi julgado.
Temas de conflito
Além do conflito contra o ressarcimento dos atendimentos prestados pelo SUS, o judiciário tem sido palco de outras discussões freqüentes que envolvem questões de saúde. Entre os casos mais comuns estão as ações contra o próprio Estado por conta de procedimentos que o SUS não tem ordem para realizar.
Também há os embates entre consumidores e planos de saúde que, segundo o advogado, têm crescido em uma proporção menor do que o geral.
Em seguida existem os conflitos entre operadoras de planos de saúde e hospitais. Neste caso, geralmente, os conflitos giram em torno da prestação de contas entre hospital e operadora. De um lado, os planos alegam que o hospital usa procedimentos, materiais ou cobra medicamentos
Para evitar o aumento do conflito entre operadoras e hospitais, o advogado recomenda o estabelecimento de um contrato mais detalhado entre as partes. "Hoje em dia, uma autorização para que um paciente seja internado no hospital é um cheque em branco para que os médicos do estabelecimento decidam que procedimentos e exames usarão. Não há o menor controle", explica José Luiz Toro.
Já que a litigiosidade não é boa para nenhuma das partes, o advogado também tem recomendado aos seus clientes o uso de formas alternativas de conflitos como arbitragem, mediação ou acordo, que acabam sendo uma solução mais rápida e geralmente mais barata.
