O financiamento da área de urgência e emergência dos hospitais públicos será a principal reivindicação da bancada de saúde este ano, de acordo com o deputado Darcísio Perondi (PMDB-RS). A questão, no entanto, não se restringe ao sistema público. O financiamento aos atendimentos em que há risco de vida ou de acidentes pessoais também tem sido comprometido na saúde suplementar, gerando conflitos entre operadoras e prestadores.
A cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência é obrigatória pela lei 9656/98 (art. 35-C), sendo os casos de urgência caracterizados por acidentes pessoais ou complicações na gestação; e as emergências, nos casos em que haja riscos imediatos de morte ou lesões irreparáveis para o paciente. De acordo com a lei, a carência para atendimentos de urgência e emergência é de 24 horas após a assinatura do contrato. De acordo com estudo da ANS, “a assistência médica para urgência e emergência por tipo de plano deve garantir a atenção e atuar no sentido da preservação da vida, órgãos e funções”. O atendimento, no entanto, varia de acordo com o tipo de cobertura contratada (ver quadro abaixo). A Resolução Normativa 124, da ANS, em seus artigos 79 e 80, prevê multa de R$ 100 mil para quem deixar de garantir a cobertura exigida pela lei, nesses casos e de R$ 30 mil para os que deixarem de cumprir normas regulamentares referentes aos atendimentos, respectivamente.
Contudo, segundo informações da Associação de Defesa dos Usuários dos Planos de Saúde (Aduseps), não existem muitas ações ou reclamações de consumidores referente à não cobertura dos casos emergenciais. “Os poucos casos que temos são porque a operadora se recusou a autorizar o atendimento do paciente, alegando doença pré-existente, o que teria causado a emergência”, disse a coordenadora jurídica da Aduseps, Dra. Marta Lins.
O problema dos atendimentos de urgência e emergência, no entanto, não chegam até os consumidores, em sua maioria. Hospitais e médicos reclamam do alto índice de glosas que este tipo de atendimento gera. O artigo 35 do Código de Ética Médica proíbe a omissão dos profissionais, além de que o não atendimento caracteriza-se como crime. O papel dos prestadores é realizar o primeiro atendimento e, tendo sido superada a condição de risco de vida, verificam a possibilidade de remoção do paciente para hospital que seja conveniado ao plano de saúde do usuário. “Enquanto o médico está atendendo o paciente, a recepção do hospital trabalha paralelamente com o acompanhante, fazendo o levantamento de dados do paciente e já verificando a forma de pagamento”, disse o presidente do Sindicato de Hospitais Clínicas e Laboratórios de São Paulo (Sindhosp), Dr. Dante Montagnana. O custo do atendimento fica por conta do hospital, o que gera uma pressão no relacionamento com as operadoras. “O conflito só vai existir dependendo da forma que a operadora vê a questão”, alegou Dr. Dante, explicando, ainda, que a preocupação primeira das instituições de saúde é com o atendimento do paciente, mas o custeamento “também é importante para o hospital”.
Os médicos também se preocupam com a questão, já que, mesmo adotando “artifícios de pressão” contra as operadoras, como a suspensão dos atendimentos, os médicos não podem deixar de atender os casos de urgência e emergência. “As glosas existem não apenas nos casos de urgência e emergência, mas principalmente nessas situações”, afirmou o presidente da Federação Nacional dos Médicos (Fenam), Dr. Eduardo Santana. Segundo ele, depois de realizado o atendimento, a operadora “sente-se no direito de glosar o procedimento”, usando como justificativa desde o tempo de internação até o tipo de medicamento utilizado. “O problema é o financiamento”, ressaltou Dr. Santana. De acordo com ele, o foco da atenção do médico está na necessidade do paciente, logo, o profissional vai utilizar os recursos que puder para sanar o risco de vida.
De fato, o gasto com os atendimentos emergenciais é superior ao atendimento eletivo. “As operadoras enquadram a assistência de acordo com seu caixa”, disse o presidente da Fenam. Uma forma de diminuir esta tensão entre operadoras e prestadores, segundo o médico, seria a adoção de parâmetros de atendimento, como o projeto Diretrizes. Dessa forma, o médico estaria condicionado a seguir um padrão, não fugindo da necessidade da operadora em enxugar os gastos. “O que não pode continuar acontecendo é que prestadores e operadoras portem-se como inimigos, mas precisam adotar um posicionamento aberto às negociações”, pontuou Dr. Santana. Ainda assim, a expectativa é que os conflitos apenas diminuam: “sempre há complicações quando o assunto é financeiro", lembrou o médico.