Não-cobertura de exame previsto no contrato, reajustes para idosos com mais de 60 anos, bloqueio de uso do convênio com apenas um mês de atraso no pagamento. Esses são exemplos de queixas de usuários contra planos de saúde. As reclamações, apesar de não liderar ranking do Procon e Justiça, são freqüentes e movimentam as varas cíveis e juizado especial com ações contra operadoras. Criada em
Legislação estabelece que só perderá direito de usufruir do contrato com o plano de saúde o usuário que estiver a partir de 61 dias sem efetuar o pagamento à operadora. Com até 60 dias de dívida, é resguardado o atendimento. Mas não foi o que ocorreu com a servidora pública Maria do Carmo Lima dos Santos, 57. Portadora de doença cardíaca, ela não pôde dar continuidade ao tratamento em outubro por estar em débito de uma parcela. Há 34 anos usuária do mesmo convênio, Maria se decepcionou. "Quase 40 anos de vida pública, nunca tinha atrasado, não paguei por conta de gastos que tive com internações e tive que parcelar a dívida."
Além da consulta, Maria precisava realizar cintilografia de perfusão miocárdica, mas teve que adiar. O médico, que conhecia a situação, a atendeu gratuitamente. Até que o impasse seja resolvido com o plano de saúde para fazer o exame, a servidora está se tratando apenas com medicamentos. "A consulta, consegui por amizade. Se dependesse do plano de saúde, morria", reclama Maria que informa pagar cerca de R$ 200 de mensalidade.
Na lei Juiz da 3ª Vara da Fazenda Pública Estadual e presidente da Turma Recursal dos Juizados Especiais, Ari Ferreira de Queiroz informa que ações por pagamento em atraso são raras, mas quando o débito é de até 60 dias, buscam reaver o direito do usuário. O juiz informa que em 70% das ações referentes a planos de saúde a decisão é favorável ao consumidor. Entre os motivos que levariam o abuso por parte das operadoras, elenca desinformação do consumidor, má interpretação do plano de saúde referente às cláusulas do contrato e uma dose de má fé. "Mas má fé não se presume, tem que ter provas." Entre os elementos usados para comprovar ou não abuso estão: laudo médico, histórico de saúde, contrato e testemunhas.
Segundo o juiz, as principais reclamações dos usuários são contra a restrição de valor de despesa. Exemplo comum, diz, é a cobertura de despesas decorrentes de acidentes. Explica que o paciente pode precisar de tratamento psicológico e fisioterapia. "E, às vezes, a operadora nega a cobertura."
