A ANS disponibiliza em seu site (www.ans.gov.br) um conjunto de perguntas e respostas baseado nas consultas realizadas pelas operadoras, prestadores de serviço e demais interessados. Esse instrumento será atualizado conforme o recebimento de novas consultas.
Esse conjunto de perguntas e respostas não substitui a leitura e análise das Resoluções e Instruções Normativas referentes ao padrão TISS. A ANS disponibiliza também no seu sítio um amplo tutorial sobre o processo de construção do padrão TISS e outros documentos relacionados.
1 – O que se entende por TISS?
Entende-se por TISS o padrão estabelecido pela ANS para a Troca de Informação em Saúde Suplementar, com o objetivo principal de padronizar as trocas eletrônicas de informações administrativas e financeiras a fim de aprimorar a eficiência e efetividade do sistema de saúde suplementar. A Resolução Normativa nº 114/2005 determina a adoção do padrão TISS por parte das operadoras de planos privados de assistência à saúde e dos prestadores de serviço.
2 – Por que adotar um padrão eletrônico nacional para a troca de informação entre operadoras e prestadores de serviço?
A ANS e as operadoras de planos privados de assistência à saúde e os prestadores de serviço concordam que a adoção de padrões eletrônicos para a Troca de Informação em Saúde Suplementar simplificará significativamente os processos envolvidos no sistema de saúde suplementar. Isto resultará na redução de custos administrativos tanto para as operadoras quanto para os prestadores de serviço. Atualmente existem diversos padrões de guias e de transações eletrônicas e, com a adoção de um padrão único nacional, os prestadores de serviço poderão submeter a mesma guia/transação para qualquer operadora.
3 – O que faz parte do padrão TISS?
O padrão contempla as guias (modelo formal de representação e descrição documental do padrão TISS, sobre os eventos de saúde realizados no beneficiário de plano privado de assistência à saúde, e enviado do prestador para a operadora), os demonstrativos de retorno e as transações eletrônicas.
4 – Quem deverá adotar o padrão TISS?
Todas as operadoras de planos privados de assistência à saúde deverão adotar o padrão TISS, exceto as operadoras classificadas como administradoras de plano. Os prestadores de serviço adotarão o padrão TISS e são divididos em 3 grupos: grupo 1: hospitais gerais, hospitais especializados, hospitais/dia–isolado, pronto-socorro especializado e pronto-socorro geral; grupo 2: clínica especializada/ambulatório de especialidade (inclusive odontológica); unidade de apoio à diagnose e terapia (SADT isolado); unidade móvel de nível pré-hospitalar – urgência/emergência; unidade móvel fluvial; unidade móvel terrestre e policlínica; grupo 3: consultório isolado, consultório odontológico isolado e profissionais de saúde ou pessoas jurídicas que prestam serviços em consultórios.
1 – Quais são as guias estabelecidas?
As guias estabelecidas são: guia de consulta, guia de solicitação de serviços profissionais/serviço de apoio diagnóstico e terapêutico (SP/SADT), guia serviços profissionais/serviço de apoio diagnóstico e terapêutico (SP/SADT), guia solicitação de internação, guia resumo de internação, guia honorário individual, guia tratamento odontológico e guia outras despesas.
2 – Os campos que não têm a obrigatoriedade de preenchimento podem ser excluídos das guias?
Os campos que não têm a obrigatoriedade de preenchimento não podem ser excluídos das guias.
3 – As operadoras podem acrescentar em suas guias outros campos além dos estabelecidos pelo padrão TISS?
O padrão estabelece um número mínimo de informações a serem trocadas. Qualquer outra informação poderá ser acrescentada, desde que haja consenso entre as partes envolvidas, e que estas não venham se contrapor às informações padronizadas.
4 – O número da guia é determinado pela operadora ou pelo prestador de serviço? Deve estar impresso em formulário ou pode ser gerado pelo sistema? Qual seqüência deve ser obedecida?
O número das guias, bem como as seqüências, devem ser definidos ou pela operadora ou pelo prestador de serviço, conforme acordado entre eles.
5 – A operadora poderá adotar um único formulário unindo todas as guias?
A estrutura das guias deve ser de acordo com a resolução normativa, ou seja, conforme o padrão TISS. Portanto, as guias não podem ser divididas, mescladas nem unificadas.
6 – O padrão TISS inclui também a troca de informações entre operadoras e ANS?
Ficam mantidas as trocas de informação entre as operadoras e ANS como o SIB, SIP, DIOPS.
7 – Qual o prazo para adoção do padrão TISS pelas operadoras e prestadores de serviço? Existe cronograma diferenciado para as guias e para as transações eletrônicas?
As guias a serem adotadas têm cronograma diferenciado das transações eletrônicas. As guias deverão ser adotadas em um mesmo prazo para todos os tipos de prestadores de serviço. As transações eletrônicas têm prazo diferenciado pelo tipo do prestador. É importante que as operadoras e prestadores de serviço acompanhem as Resoluções Normativas relativas ao padrão TISS.
8 – No caso do preenchimento nas guias do campo CID-10 pelos prestadores de serviço, as normas dos Conselhos Regionais de Medicina que garantem o sigilo profissional entre o médico e seu paciente não estariam sendo infringidas?
O CID-10 deve ser preenchido pelo prestador de serviço e enviado para a operadora, obrigatoriamente somente na guia de Resumo de Internação, respeitando-se as regras impostas pelo CRM. O arquivo XML (eXtensible MarkUp Language) deverá ser trocado, respeitando as regras de segurança e integridade das informações do paciente, conforme resolução.
9 – Como proceder com um beneficiário que não possua o Cartão Nacional de Saúde?
O atendimento ao beneficiário de planos de saúde deverá ocorrer normalmente quando este não possuir o Cartão Nacional de Saúde. Importante observar que este campo não é obrigatório nas guias. A finalidade do campo Cartão Nacional de Saúde é dar início ao processo de identificação unívoca do beneficiário de planos de saúde, em concordância com o Ministério da Saúde.
III – Alteração no Padrão TISS
1 – Como os padrões serão alterados?
Os padrões serão alterados de acordo com o Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar, em um período não inferior a 360 dias, salvo por motivo de força maior. Todas as alterações serão publicadas em Resolução ou Instrução Normativa da ANS.
2 – Como os prestadores de serviços que não possuem sistema de informação continuarão prestando serviços aos beneficiários de planos de saúde?
O padrão TISS foi estabelecido com apoio das operadoras e prestadores de serviços. Todos reconhecem que a padronização eletrônica trará redução dos custos administrativos envolvidos com o faturamento.
3 – Como as operadoras poderão obrigar a adoção do padrão TISS pelos prestadores de serviço?
Todas as operadoras de planos privados de assistência à saúde deverão receber as contas médicas de acordo com o padrão TISS. Portanto, os prestadores de serviço de saúde contratados/vinculados por operadoras de planos de saúde serão um dos principais favorecidos na adoção do padrão, visto que este reduzirá os custos administrativos relacionados aos processos de faturamento dos eventos de saúde realizados nos beneficiários de planos.
IV – O aplicativo
1 – Qual a função do aplicativo desenvolvido pela ANS denominado APLICATISS?
O aplicativo desenvolvido pela ANS, denominado APLICATISS, não será de uso obrigatório nem para as operadoras nem para os prestadores. Ele será apenas um instrumento informatizado para viabilizar a troca de informação eletrônica pelo padrão TISS. Em breve a ANS o disponibilizará gratuitamente pelo seu sítio www.ans.gov.br.
2 – É possível a utilização de um arquivo-texto contendo o mesmo layout das guias para a transmissão de dados (mensagens eletrônicas) entre as operadoras e os prestadores de serviço?
O padrão XML foi adotado como a linguagem para troca de mensagens eletrônicas, visto sua flexibilidade e amplo reconhecimento na área de saúde. O padrão XML está definido em http://www.w3.org/XML/ (W3C-World Wide Web Consortium).